Un medico di base, non uno specialista, ha ordinato queste scansioni di neuroimaging

La disabilità si è stabilizzata in cinque dei sei responder attraverso almeno 50 mesi di follow-up con metotrexato e gli effetti collaterali non sono stati un fattore clinicamente significativo per nessun paziente nello studio, ha detto.

Ramanathan ha affermato che l’esperienza ha indicato che il metotrexato è un’alternativa relativamente sicura ad altri farmaci immunosoppressori, come la ciclofosfamide, che vengono tipicamente utilizzati per la gestione della NMO a lungo termine.

La NMO è una malattia demielinizzante autoimmune che colpisce i nervi retinici e il midollo spinale, con conseguente riduzione della vista e, in molti pazienti, disabilità alle estremità. Una volta era considerata una forma di sclerosi multipla, ma ora è intesa come una malattia distinta derivante da un attacco autoimmune a una proteina del canale dell’acqua chiamata acquaporina-4.

Non esiste un unico standard di cura per NMO. Di solito è trattato con immunosoppressori come la ciclofosfamide o l’azatioprina, che possono accumulare tossicità con l’uso a lungo termine. Ramanathan ha detto che il metotrexato, al contrario, ha un record di sicurezza ben consolidato in altre malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide.

Per l’attuale rapporto, Ramanathan e colleghi di Allegheny General hanno esaminato la loro esperienza con metotrexato in nove pazienti NMO.

Cinque di loro non avevano precedentemente ricevuto un immunosoppressore; degli altri quattro, tre avevano ricevuto ciclofosfamide e uno aveva ricevuto azatioprina. Prima di iniziare il metotrexato, tutti i pazienti hanno avuto due o più attacchi ravvicinati nell’anno precedente o almeno cinque attacchi precedenti in totale.

Il metotrexato è stato iniziato con una dose di 7,5 mg / settimana ed è stato titolato verso l’alto fino a un obiettivo di 15 mg / settimana, meno della dose standard di 20 mg / settimana utilizzata nell’artrite reumatoide. Ramanathan ha detto che il protocollo dell’ospedale consentiva dosi fino a 25 mg / settimana, ma questo veniva utilizzato raramente. Nessuno dei pazienti ha avuto effetti collaterali da metotrexato che hanno richiesto riduzioni della dose.

Dopo aver iniziato con il metotrexato, tre hanno continuato a soffrire di attacchi e disabilità, tanto che il farmaco alla fine è stato sospeso. Due di questi pazienti non avevano precedentemente ricevuto immunosoppressori e il terzo era stato trattato con ciclofosfamide.

Dei sei responder al metotrexato, due non hanno mostrato ulteriori ricadute con più di 50 mesi di follow-up. Tre degli altri quattro hanno avuto due ricadute ciascuno e l’altro ha avuto una.

Sia prima che dopo l’inizio del metotrexato, la natura delle recidive variava tra e all’interno dei pazienti tra neurite ottica e mielite più generale.

Ultimo aggiornamento 14 ottobre 2013

Divulgazioni

Lo studio non ha avuto finanziamenti commerciali. Gli autori dello studio non hanno avuto rivelazioni.

Fonte primaria

American Neurological Association

Fonte di riferimento: Ramanathan R, et al "Trattamento dei disturbi dello spettro della neuromielite ottica / neuromielite ottica con metotrexato" ANA 2013; Astratto S513.

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Questo articolo è una collaborazione tra MedPage Today e:

NEW ORLEANS – Nonostante le attuali linee guida che sconsigliano la TC o la risonanza magnetica per mal di testa non complicati, i medici di base ordinano slim4vit ebay scansioni per quasi 1 miliardo di dollari all’anno, i ricercatori hanno riportato qui.

Durante le visite di routine a un medico di base, sono state ordinate TC o RM per il 9,1% (IC 95% 4,9% -13,2%) dei pazienti con cefalea primaria cronica e per il 13,6% (IC 95% 5,6% -22,8%) dei pazienti con emicrania , secondo Brian C. Callaghan, MD, dell’Università del Michigan ad Ann Arbor e colleghi.

Punti d’azione

Questo studio è stato pubblicato come abstract e presentato a una conferenza. Questi dati e conclusioni dovrebbero essere considerati preliminari fino alla pubblicazione in una rivista peer-reviewed.

"La neuroimaging è ordinata di routine anche in contesti clinici comuni (emicrania, mal di testa cronico, [in] assenza di segnali di pericolo) dove le attuali linee guida raccomandano esplicitamente contro il suo uso," Callaghan e colleghi hanno scritto in uno studio che hanno presentato all’incontro annuale dell’American Neurological Association.

Le linee guida dell’American Academy of Neurology (AAN) e della European Federation of Neurological Societies (EFNS) sull’emicrania hanno influenzato la campagna Choosing Wisely, che ha raccomandato contro la neuroimaging (CT o MRI) per mal di testa non complicati, hanno osservato i ricercatori.

Sulla base dei dati sulle cure ambulatoriali e ambulatoriali del National Ambulatory Medical Care Surveys (NAMCS), i ricercatori hanno studiato l’uso della neuroimaging negli Stati Uniti per i reclami di mal di testa degli adulti dal 2007 al 2010.

Sono stati esclusi dall’analisi i pazienti con il seguente non mal di testa "bandiere rosse": gravidanza, febbre, AIDS / HIV, arterite a cellule giganti, nevralgia del trigemino, epilessia, cancro e cefalea a grappolo.

Tra 50,3 milioni di visite ambulatoriali per qualsiasi tipo di mal di testa, il 12,4% ha ricevuto una scansione di neuroimaging. Per i pazienti che lamentavano emicrania, il 9,8% ha ricevuto una scansione. Un medico di base, non uno specialista, ha ordinato queste scansioni di neuroimaging.

Anche dopo che i ricercatori hanno rimosso i pazienti con fattori di rischio per patologia intracranica, i ricercatori hanno comunque scoperto che il 12,0% dei pazienti con mal di testa e l’8,6% dei pazienti con emicrania hanno ricevuto scansioni.

Durante le visite di routine da un medico di base per una cefalea primaria cronica, il 9,1% ha ricevuto una scansione (95% CI 4,9% -13,2%). Dei pazienti con una riacutizzazione di un vecchio problema di mal di testa, il 13,6% ha ricevuto una scansione (IC 95% 5,6% -22,8%).

I medici di base hanno ordinato scansioni per il 5,6% dell’emicrania cronica primaria durante le visite di routine (IC 95% 2,8% -8,3%) e l’8,6% dei pazienti con una riacutizzazione di un vecchio problema di emicrania (IC 95% 3,0% -14,1%) .

Secondo Callaghan e colleghi, le scansioni di neuroimaging hanno prodotto anomalie significative solo nell’1% -3% di tutti i pazienti con qualsiasi tipo di mal di testa cronico.

Sulla base dei costi di pagamento Medicare per questi tipi di scansioni di neuroimaging, si stima che queste scansioni siano costate $ 975 milioni all’anno, per un totale di $ 3,9 miliardi dal 2007 al 2010.

I pazienti che erano nuovi in ​​una pratica medica avevano tre volte più probabilità di ricevere una scansione rispetto ai pazienti ripetuti (OR 3,2, 95% 1,4-7,5).

Callaghan e colleghi hanno notato che i medici hanno segnalato la rassicurazione del paziente come il motivo principale per l’ordinazione di scansioni di neuroimaging.

Divulgazioni

Questo studio è stato sostenuto da un premio Junior Faculty Award dell’American Diabetes Association. Gli autori non hanno dichiarato interessi finanziari rilevanti.

Fonte primaria

American Neurological Association

Fonte di riferimento: Callaghan B, et al "Mal di testa e neuroimaging: elevato utilizzo e costo delle cure discordanti dalle linee guida" ANA 2013; Estratto T1702.

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L’infarto miocardico con arterie coronarie non ostruttive (MINOCA) è il termine creato di recente per descrivere un problema di 75 anni in cui i pazienti presentano caratteristiche cliniche di un infarto miocardico acuto senza evidenza di malattia coronarica ostruttiva all’angiografia coronarica. Sfortunatamente, i medici non sono ancora sicuri di come trattare e prevenire adeguatamente questo tipo di malattie cardiache.

In questo esclusivo video MedPage Today, Noel Bairey Merz, MD, Direttore del Women’s Heart Center al Cedars-Sinai di Los Angeles, discute degli studi in corso e offre alcune perle cliniche.

Quanto segue è una trascrizione delle sue osservazioni:

Parlerò di MINOCA, che è un IM senza malattia coronarica ostruita, e parleremo del trattamento perché questa è un’area molto poco definita. La maggior parte di queste vittime sono donne perché non abbiamo studiato le donne, non ne sappiamo molto. Abbiamo i nostri studi farmacologici PROBE, piccoli studi su 75-150 pazienti in cieco che dimostrano che gli ACE inibitori e le statine possono migliorare la funzione endoteliale, migliorare il tempo di esercizio del tapis roulant e migliorare l’angina. Ora abbiamo una grande prova MACE. MACE, ovviamente, sta per eventi cardiaci avversi maggiori chiamati WARRIOR, in cui stiamo randomizzando 4.422 donne con dolore toracico persistente, nessuna malattia coronarica ostruita a statine ad alta intensità e ACE o ARB tollerati al massimo rispetto alle cure usuali. I risultati saranno disponibili tra circa quattro anni e avremo, per la prima volta, alcune prove per consigliare le linee guida per questi pazienti.

Il core microstudio, che è uscito lo scorso anno dalla Scozia, ha anche randomizzato soggetti senza malattia coronarica ostruita ha fondato l’angiografia invasiva, 2) il test della riserva di flusso con una dose vasospastica di acetilcolina e una dose vasodilatatrice di adenosina, quella che sarebbe chiamata FFR, ma in realtà è un CFR o un IMR. Sulla base di questi risultati, i cardiologi sono stati effettivamente randomizzati a conoscere i risultati o non conoscere i risultati. A coloro che hanno ricevuto i risultati è stato fornito un protocollo su come trattare l’angina microvascolare. Se fosse una risposta vasocostrittrice, agenti dei canali del calcio. Se fosse una riduzione vasodilatatrice, alfa-beta bloccanti. Non sorprende che i risultati dello studio principale MICRA siano che il Seattle Angina Questionnaire è migliorato notevolmente nel gruppo trattato e non è migliorato. Inoltre, ci sono stati cambiamenti drammatici nella cura in coloro che avevano la diagnosi di angina microvascolare rispetto al gruppo di cura usuale. Finisci con una non diagnosi.

Stiamo davvero iniziando a ottenere informazioni su come trattare l’ischemia dell’arteria aperta e questi ulteriori studi continueranno a informarci.

Altre perle cliniche che trovo utili a volte sono solo dire al paziente che ha dolore toracico persistente con evidenza di ischemia e arterie aperte che probabilmente puoi aiutarlo perché probabilmente ha l’angina microvascolare a volte porterà lacrime di sollievo perché pensavano che stessero impazzendo . A volte è stato detto loro da altri medici che erano pazzi, e questa è una delle cose più importanti che facciamo come medici è aiutare le persone a guarire.

Questo articolo è una collaborazione tra MedPage Today e:

Secondo un articolo di revisione, l’ampia varietà di metodi per la sperimentazione di terapie con cellule staminali per l’insufficienza cardiaca è una delle principali ragioni per i risultati incoerenti in letteratura.

Negli ultimi 20 anni, i ricercatori si sono avvicinati al loro obiettivo di portare la medicina rigenerativa delle cellule staminali ai pazienti con insufficienza cardiaca, hanno scritto Joseph C. Wu, MD, PhD, della Stanford University School of Medicine, California, e colleghi online in JAMA Cardiologia.

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