Li hanno randomizzati a quello che viene chiamato un processo “2×2”

Rick: Questo è un buon punto. Sarebbe bello se potessimo prevedere il rischio e sarebbe bello che accadesse abbastanza presto. Ma, ancora una volta, quello che voglio che i nostri ascoltatori capiscano è che accade di rado, di solito mesi dopo, ed è reversibile.

Elizabeth: Passiamo al tuo ultimo, di nuovo, rimanendo con il New England Journal of Medicine.

Rick: Questo viene fuori dai recenti incontri sul cuore. In circa 1 persona su 5 che ha la fibrillazione atriale, il ritmo cardiaco irregolare che spesso viene trattato con un agente fluidificante del sangue per prevenire un ictus, successivamente avranno bisogno di uno stent, o [hanno] quello che viene chiamato acuto sindrome coronarica. Questo è un attacco di cuore vicino che richiede loro di avere uno stent. Di solito quando inseriamo uno stent, usiamo agenti antipiastrinici, di solito due di loro. Nella persona che ha la fibrillazione atriale e uno stent, potrebbero finire su agenti antipiastrinici e agenti anticlotting chiamati agenti antitrombotici. Ciò aumenta il rischio di sanguinamento.

Qual è il regime più sicuro da usare in queste persone? I ricercatori hanno esaminato oltre 4.600 pazienti provenienti da 33 paesi che avevano tutti fibrillazione atriale e che successivamente avevano bisogno di uno stent. Li hanno randomizzati a quello che viene chiamato un "2×2" prova. Per quanto riguarda il fluidificante del sangue, o li hanno messi sul vecchio standard, coumadin, o su uno dei nuovi agenti chiamati apixaban. Nella seconda parte, li mettono su aspirina o placebo. A proposito, tutti questi stavano assumendo un altro agente antipiastrinico chiamato inibitore P2Y12, di solito clopidogrel.

Quando hanno fatto tutte le loro analisi, ecco cosa hanno scoperto. L’agente anticlotting più sicuro era l’apixaban. In secondo luogo, è necessario aggiungere l’aspirina a questi agenti fluidificanti del sangue quando il paziente sta già assumendo clopidogrel? L’aggiunta di aspirina ha causato un aumento del sanguinamento e non ha ridotto in modo significativo il rischio di quelli che vengono chiamati sintomi ischemici, cioè un attacco di cuore o un’altra sindrome coronarica acuta. In sostanza, ciò che questo significa è probabilmente il regime più sicuro nella maggior parte degli individui è usare apixaban e uno degli inibitori P2Y12 come clopidogrel per evitare la coumadina ed evitare l’aspirina dopo la prima settimana.

Elizabeth: Sembra una cosa da portare a casa in molti luoghi di cui abbiamo parlato di recente, sia per evitare il cumadin che per evitare l’aspirina. Immagino di dover chiedere, però, che dire degli effetti collaterali relativi a questa strategia?

Rick: L’effetto collaterale è, in realtà, un rischio ridotto di sanguinamento perché più intenso è il regime anticoagulante aumenta il rischio di sanguinamento. Quindi con apixaban contro coumadin, è più facile, dirò, regolarlo perché non devi seguire i numeri di sangue, ed è più probabile che tu sia in un intervallo terapeutico con apixaban che con coumadin .

Elizabeth: Ed è molto più costoso, comunque.

Rick: È più costoso. Non ci sono dubbi al riguardo. Fortunatamente, la maggior parte delle compagnie di assicurazione lo copre, ancora una volta, perché il risultato è migliore ed evita anche al paziente di dover eseguire frequenti prelievi di sangue per misurare se il loro sangue è adeguatamente diluito o meno.

Elizabeth: Quindi, su quella nota, questo è uno sguardo ai titoli medici di questa settimana dal Texas Tech. Sono Elizabeth Tracey.

Rick: Sono Rick Lange. Ascoltate tutti e fate scelte sane.

Quella dieta alla moda e cibi salutari sono tutti eccitazione quando si tratta di cuore? Una recensione dell’American College of Cardiology Nutrition & Il gruppo di lavoro sullo stile di vita del Consiglio per la prevenzione delle malattie cardiovascolari ha riscontrato che un numero si è rivelato efficace.

Gli alimenti fermentati, come il kimchi e lo yogurt e le alghe non hanno ancora prove sufficienti, ma i dati emergenti suggeriscono miglioramenti nelle malattie cardiovascolari e nei fattori di rischio, hanno scritto Andrew Freeman, MD, del National Jewish Health di Denver e colleghi sul Journal of the American College of Cardiology.

L’elenco raccomandato con prove di benefici cardiovascolari includeva:

Funghi Legumi Un’abitudine moderata al caffè Tè Assunzione moderata di alcol per i bevitori Vitamina B12, anche se "non in eccesso e quando sono presenti carenze dietetiche"Grafica per gentile concessione del Journal of the American College of Cardiology

Sono stati raccomandati anche acidi grassi Omega-3 da fonti vegetali o marine, sebbene il gruppo abbia notato che le forme non integrative sono probabilmente meglio supportate e che le fonti di pesce hanno alcuni problemi ambientali e tossici. In particolare, una revisione Cochrane separata che esaminava solo studi controllati randomizzati a lungo termine ha riscontrato un effetto scarso o nullo sulla mortalità o sulla salute cardiovascolare; quelli erano basati in gran parte su prove di supplemento.

I prodotti lattiero-caseari sono più controversi, con risultati contrastanti in tutta la categoria e una scarsità di studi di intervento liberi dal supporto dell’industria, hanno osservato. Le linee guida raccomandano che una certa quantità di latticini senza grassi e a basso contenuto di grassi possa far parte di una dieta sana per il cuore, ma i latticini ricchi di grassi sono una delle principali fonti di "dannoso" grassi saturi e sodio per gli americani.

Divulgazioni

Freeman ha rivelato un discorso non promozionale per Boehringer Ingelheim.

Fonte primaria

Giornale dell’American College of Cardiology

Fonte di riferimento: Freeman AM, et al "Una guida per il medico per le controversie di tendenza sulla nutrizione cardiovascolare Parte II" J Am Coll Cardiol 2018; DOI: j.jacc.2018.05.030.

La prevenzione degli attacchi di cuore con evolocumab (Repatha) è rimasta solida nella maggior parte delle dimensioni e dei tipi di eventi, secondo una nuova ripartizione dello studio FOURIER.

Nelle persone con malattia aterosclerotica stabile in terapia di base con statine, la randomizzazione all’inibitore PCSK9 invece del placebo è stata associata a un ridotto rischio di infarto miocardico (IM), secondo le stime di Kaplan-Meier a 3 anni:

Primo MI: 4,4% vs 6,3% (HR 0,73, 95% CI 0,65-0,82) Aterotrombotico (tipo 1) IM: 2,9% vs 4,5% (HR 0,68, 95% CI 0,59-0,79) Percutaneo correlato all’intervento coronarico (tipo 4 ) IM: 0,8% vs 1,1% (HR 0,65, IC 95% 0,48-0,87)

"Il beneficio di evolocumab è stato consistente per gli IM generalmente considerati più gravi, compresi STEMI [IM con elevazione del segmento ST] e quelli con innalzamenti maggiori dei biomarcatori cardiaci erogan recensioni negative. Inoltre, il beneficio per la riduzione dell’IM sembrava avere una dipendenza dal tempo con una riduzione minore nei primi 6 mesi e riduzioni maggiori successivamente," ha detto Stephen Wiviott, MD, del Brigham and Women’s Hospital di Boston, e colleghi.

Come hanno riportato nel loro studio online su JAMA Cardiology, solo i tassi di IM correlati alla mancata corrispondenza tra domanda e offerta di ossigeno del miocardio (tipo 2) sono rimasti invariati dalla terapia con evolocumab in FOURIER (0,9% vs 0,8%, HR 1,09, IC 95% 0,82- 1.45).

"Questi eventi tendono a essere osservati nei pazienti che sono più anziani e con più comorbidità rispetto all’infarto del miocardio spontaneo, possono essere più frequentemente classificati erroneamente come danno non ischemico e sono meno chiaramente associati alla morte cardiovascolare rispetto all’infarto miocardico di tipo 1," ha scritto il team. "Queste caratteristiche e le osservazioni secondo cui gli IM di tipo 2 non sono influenzati da una terapia ipolipemizzante intensiva suggeriscono che potrebbe essere più appropriato che i futuri endpoint della sperimentazione si concentrino sugli IM di tipo 1."

L’endpoint primario di FOURIER, segnalato nel 2017, era il tempo al primo verificarsi dell’endpoint composito di morte CV, IM, ictus, rivascolarizzazione coronarica o ospedalizzazione per angina instabile. I destinatari di Evolocumab hanno mostrato un calo relativo del 15% di questi eventi, guidato da una riduzione di attacchi di cuore, rivascolarizzazione e ictus.

"Sebbene FOURIER non abbia dimostrato una riduzione della morte per CV durante lo studio, la riduzione di IM più grandi e gravi solleva la possibilità che per una durata più lunga del follow-up, tale beneficio possa essere stato possibile. Questa ipotesi è supportata dall’associazione chiara e graduale dell’aumento delle dimensioni dell’IM con un aumento del rischio, suggerendo che una robusta riduzione di IM più grandi porterebbe nel tempo a una riduzione della mortalità," Notarono Wiviott e coautori.

Scrivendo in un commento invitato di accompagnamento, Glenn Levine, MD, del Baylor College of Medicine e del Michael E. DeBakey VA Medical Center di Houston, ha dichiarato: "È in questo rapporto dettagliato che apprendiamo che la maggior parte degli IM ridotti dal trattamento con evolocumab non erano semplicemente IM chimici banalmente elevati o dovuti all’ischemia richiesta, ma piuttosto IM e IM di tipo 1 con troponina di picco almeno 10 volte il limite superiore della norma."

"La maggior parte dei medici sarebbe probabilmente d’accordo sul fatto che questi IM prevenuti con la terapia con evolocumab siano clinicamente significativi," Levine ha aggiunto.

Evolocumab ha ottenuto l’approvazione della FDA per la prevenzione delle malattie cardiovascolari nel 2017, rendendolo il primo inibitore del PCKS9 a farlo.

I pazienti arruolati nello studio FOURIER randomizzato in doppio cieco includevano 27.564 utilizzatori di statine che avevano avuto un precedente IM, precedente ictus non emorragico o malattia arteriosa periferica sintomatica. La loro età media era di 62,5 anni e tre quarti della coorte erano uomini.

Gli investigatori hanno operato secondo la terza definizione universale di MI. Hanno osservato che la maggior parte degli IM che si sono verificati durante il follow-up (mediana 2,2 anni) erano di tipo 1 (68%), seguiti dal tipo 2 (15%) e dal tipo 4 (15%). Gli attacchi di cuore correlati a morte improvvisa (tipo 3) e bypass aortocoronarico (tipo 5) erano rari.

Gli IM in FOURIER tendevano anche a presentare un innalzamento del tratto ST (78%) e ad essere accompagnato da innalzamenti della troponina almeno 10 volte il limite superiore della norma (59,8%).

Wiviott e colleghi hanno riconosciuto che la loro analisi era limitata dal fatto che lo studio non era stato alimentato per MI come risultato individuale. Inoltre, gli investigatori potrebbero non aver notato MI più piccoli o MI procedurali.

"Indipendentemente dai risultati specifici di questo studio di per sé, questo rapporto è importante in un modo molto più ampio e con un quadro generale," Levine ha detto.

"Si spera che questa pubblicazione possa servire come modello o ispirazione per altri autori dello studio per fornire analisi dettagliate di quali siano i vantaggi di un farmaco, intervento o dispositivo in studio e per i revisori di manoscritti di riviste e gli editori di riviste per richiedere tali dati specifici," scrisse.

Nicole Lou è una giornalista per MedPage Today, dove si occupa di notizie di cardiologia e altri sviluppi della medicina. Seguire

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FOURIER è stato sostenuto da una sovvenzione Amgen.

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